（华中科技大学同济医学院附属同济医院，湖北武汉430030）
【摘要】目的研究接受VSD治疗的糖尿病足患者溃疡的愈合情况，并对影响因素进行相关分析。方法分析在2009年1月至2016年12月，在某三级甲等医院内分泌科进行负压封闭引流治疗的119例糖尿病足患者愈合情况及其影响因素。结果患者腰臀比、血红蛋白、血清白蛋白、踝肱比、糖尿病足病程、糖尿病足部位、Wagner分级、感染是影响溃疡愈合的危险因素(P均<0．05)。回归分析示血清白蛋白、踝肱比、Wagner分级及糖尿病足病程是影响溃疡愈合的独立危险因素。结论血清白蛋白、踝肱比、Wagner分级及糖尿病足病程是影响接受负压封闭引流治疗的糖尿病足患者溃疡预后的重要因素。
【关键词】糖尿病足；溃疡；负压封闭引流；创面愈合；影响因素
[中图分类号]R2[文献标号]A[文章编号]2095-7165（2018）15-0546-02
糖尿病足溃疡是导致糖尿病患者的非创伤性下肢截肢的关键因素，严重威胁糖尿病患者的生活质量。以往大量研究显示，负压封闭引流（VSD）应用于糖尿病足有着良好的效果[1-3]，但是各病例间的临床治疗效果仍存在差异，部分患者即便经过科学规范的VSD治疗，疗效仍不明显。为此，本研究分析了119例接受VSD治疗的糖尿病足患者溃疡愈合情况及其影响因素，现报道如下。
1.对象与方法
1.1研究对象
调查了某家三级甲等综合医院内分泌科2009年1月至2016年12月收治的接受负压封闭引流治疗的糖尿病足溃疡患者。排除Wagner分级1级及4级以上者，难以控制的高血糖者（糖化血红蛋白＞12％），接受肾上腺皮质激素、免疫抑制剂及化疗治疗者，治疗前１个月内接受过生长因子、高压氧及热疗者。共入选119例，其中男性患者71例，女性患者48例；患者年龄分布在31～90岁之间；患者平均糖尿病病程在1～30年；曾发生过糖尿病足溃疡的患者有71例；伴发高血压5年以上者有30例，5年及以下患者有55例；伴发糖尿病肾病患者为54例；伴发冠心病患者共15例，伴发脑血管病变患者16例，伴发糖尿病视网膜病变患者42例（35.3％）。
1.2治疗方法
由多学科协作的专业团队遵循国际糖尿病足诊疗共识进行综合糖尿病足治疗，包括降糖、降压、降脂等综合治疗，感染控制，创面减压，改善血运和局部清创等。在常规治疗外，本研究中所有研究对象均接受负压封闭引流治疗。负压参数设置为80～120mmHg，引流方式设置为间歇式负压封闭引流。根据创面引流物的性状、量已经及敷料的清洁状况，平均3～7天换一次敷料，7天为一个疗程。
1.3判定标准
溃疡愈合评价：国内外尚无统一标准，根据以往的经验并参考相关文献，本研究将愈合定义在3个月研究期间创面完全或大部分上皮化，残余创面面积小于10％。
1.4统计学方法
调查结果量化后输入计算机，用SPSS20．0软件包进行统计分析和处理，各检验的可信度定为O．05。采用卡方检验分析影响接受负压封闭引流治疗的糖尿病足患者溃疡愈合的因素；以单因素分析有统计学意义的变量为自变量，以创面三个月内是否愈合因变量，进行logistic回归分析。
2.结果
2.1接受负压封闭引流治疗的糖尿病足患者溃疡愈合情况
119例接受负压封闭引流治疗的糖尿病足患者中溃疡愈合的有60例，占50.4％，溃疡未愈合有59例占49.6％。
2.2接受负压封闭引流治疗的糖尿病足患者溃疡愈合影响因素分析
根据资料类型和分布对负压组糖尿病足溃疡患者疾病资料采用卡方检验。腰臀比、血红蛋白、血清白蛋白、踝肱比、糖尿病足病程、糖尿病足部位、Wagner分级、感染8个项目分析有统计学意义。详见表1。
表1接受VSD治疗的糖尿病足患者溃疡是否愈合单因素分析（n=119)
2.糖尿病足愈合情况的多因素分析
以糖尿病足溃疡患者3个月愈合情况为因变量，将单因素分析有统计学意义的8个变量（腰臀比、血红蛋白、血清白蛋白、踝肱比、糖尿病足病程、糖尿病足部位、Wagner分级、感染）作为自变量做二元logistics回归分析。结果发现Wagner分级、血清白蛋白、踝肱比及糖尿病足病程4个变量进入回归方程，决定系数r2为0.597，可以解释变异的59.7%。具体结果见表2。
表2接受负压封闭引流治疗的糖尿病足患者溃疡是否愈合的多因素分析(n=119)
3.讨论
3.1糖尿病足愈合情况的与营养状况
有研究表明，低血浆白蛋白是影响伤口愈合的关键因素之一[4-5]。本研究结果与之一致提示血清白蛋白值低于正常标准是影响糖尿病足愈合的独立危险因子。糖尿病足溃疡患者常合并有有严重的血管和或神经病变，导致患者的免疫功能减退，蛋白质合成能力下降，糖尿病作为代谢性疾病，业会造成机体代谢紊乱从而导致继发性营养不良。同时，在负压的作用下，机体组织会有蛋白质的大量流失，机体会处在一个负氮平衡状态。蛋白质缺乏导致胶原合成受阻，进而导致患者的新微血管减缓，同时导致机体免疫力低下，易发生感染，严重阻碍了创面的愈合[6]。因此对于糖尿病足溃疡患者宜采用特殊的个体化的饮食管理方法，适当放宽患者对蛋白质摄入，对患者的营养状况实施动态评估，及时发现营养不良者，通过饮食干预甚至是肠外营养等方式为患者补充蛋白质，为患者创面的愈合创造有利条件。
3.2糖尿病足愈合情况与踝肱比
踝肱比(ABI)检测是评估周围动脉疾病严重程度及下肢血流情况的有效手段之一[7]，具有无创、简便易行、价格低廉的特点。本研究结果表明，下肢缺血使接受负VSD治疗的患者溃疡愈合时间延长，部分患者甚至出现溃疡不愈合的情况。这说明评估下肢血运情况对于接受VSD治疗的糖尿病足患者十分必要。下肢轻中度缺血的糖尿病足患者可以进行内科保守治疗，重度缺血的患者，血管介入术是改善患者下肢血运的重要方法之一，可以有效提高患者ABI。有研究表明负压封闭引流联合下肢血管介入术可以提高患者足溃疡的愈合率。
3.3糖尿病足愈合情况与就诊延迟
就诊延迟可降低糖尿病足溃疡愈合率，同时增加糖尿病足患者截肢的风险。本研究中，糖尿病足病程＞1月三个月溃疡愈合率显著低于病程≤1月的患者。Monami等[8]的研究表明，糖尿病足患者是否及时治疗与溃疡预后显著相关，该学者比较糖尿病足溃疡患者在6个月内的愈合情况，根据糖尿病足愈合情况将患者分为两组，溃疡愈合组与溃疡未愈合组，结果发现前者从发病到就诊时间的中位数明显低于后者（48vs92天，p＜0.01）；严巨萍[118]的研究显示，同积极及时就诊的糖尿病足病患者相比，就诊延迟的患者出现截肢和死亡的风险更高。因此，及时治疗糖尿病足溃疡十分必要，可以有效改善糖尿病足溃疡的预后。糖尿病足属于慢性难愈合性复杂伤口，病程较长，致残率及致死率均较高，如果无法得到及时有效的专业诊治，患者的生活质量甚至是生命安全将无法得到保障。通过积极发展建立具备多学科协作团队的糖尿病中心，对糖尿病足溃疡患者进行科学有效且及时的诊疗，是提高糖尿病足诊疗率，改善糖尿病足溃疡预后的重要举措。
3.4糖尿病足愈合情况与Wagner分级
Wagner分级系统是目前被最广泛接受和普遍使用的分级系统[10]，本研究中，Wagner分级越高，糖尿病足溃疡越严重，溃疡愈合率越低。与以往的研究相符合，David等[11]的一项多中心研究对31106例糖尿病足溃疡患者的72525处溃疡愈合情况的影响因素进行分析发现，糖尿病足Wagner分级越高，愈合时间越长，溃疡愈合不良发生率越高。有台湾学者在回顾了789名糖尿病足患者下肢截肢发生影响因素，最后发现[12]，糖尿病足溃疡病程及Wagner分级可以预测糖尿病足的预后，Wagner分级大于3级者，糖尿病足溃疡愈合率低，增加截肢发生危险。目前我国糖尿病足中心的建设还不够完善，很多医院并无专业糖尿病足诊治团队，尤其是比较偏远的地区，导致糖尿病足溃疡患者得不到及时规范的诊疗，甚至是会得到错误的治疗，导致病变加重；同时部分糖尿病足患者健康意识缺乏，容易忽视足部问题，不及时诊治疗，导致糖尿病足溃疡变严重，阻碍创面的愈合。医务工作者要加强糖尿病足高危人群及已发生糖尿病足溃疡患者的健康教育。与此同时，基层医院要加强对糖尿病足诊断及治疗的能力。
4.小结
接受负压封闭引流的患者，糖尿病足愈合情况与血清白蛋白、Wagner分级息息相关。临床医务人员可以通过加强患者的营养状况，改善患者下肢血液供应，加强宣教，促进患者早日就诊来为患者创面的愈合创造有利条件，促进糖尿病足早期愈合。
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