张文娟王冲
（解放军第八十八医院呼吸二科山东泰安271000）
【关键词】肺栓塞/诊断；结核；大咯血/诊断；误诊
【中图分类号】R563.5【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2015）18-0196-02
对肺栓塞误诊为双肺继发性肺结核并大咯血1例分析如下。
1.病情摘要
男，52岁，已婚。缘于30年前曾诊断为“肺结核、结核性胸膜炎”，给予抗结核治疗2个月后停药；未复查。2014-4-30患者无明显诱因出现咯血，约2-3口，为鲜红色，无血凝块，在城镇卫生院，胸部CT提示双上肺陈旧性结核、肺气肿、肺大泡，就诊于当地卫生院，给予止血治疗后无好转，每日咯血约50ml，于2014-05-10就诊于上级医院，给予止血处理无好转，于2014-05-28上午咯血约150ml，偶有咳嗽，无咳痰，无发热及盗汗，无恶心、呕吐，无胸闷、胸痛及呼吸困难，无腹痛、腹泻，无声音嘶哑及饮水呛咳，为求进一步治疗，于今日转入我院。门诊以“肺结核大咯血”收入院，患者自发病以来，饮食、睡眠正常，大小便正常，体重无明显减轻。体格检查：体温：37.1℃，脉搏：84次/分，呼吸：18次/分，血压：130/65mmHg全身浅表淋巴结无肿大。气管居中,甲状腺正常，未触及震颤。胸廓对称无畸形，胸骨无压痛，肺部呼吸动度两侧对称，胸式呼吸。触诊语颤正常两侧对称，未触及胸膜摩擦感。双肺叩诊呈清音，两肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。语音传导两侧对称，无胸部摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动有力，位于左锁骨中线第五肋间内1cm，未触及震颤，心包摩擦感未触及。叩诊心浊音界不大，心率84次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波。腹部软，无压痛反跳痛，全腹未触及包块，肝脾肋下未触及，胆囊未触及。腹部叩诊呈鼓音。双下肢无水肿。辅助检查：血沉9mm/h、红细胞3.93×1012/L↓、血红蛋白120g/L↓、血小板247×109/L、白细胞6.28×109/L、中性粒细胞百分比72.3%、淋巴细胞百分比19.1%↓、单核细胞百分比5.3%。尿常规正常，谷丙转氨酶19U/L、白蛋白39g/L↓、谷草转氨酶25U/L、肌酐32μmol/L↓、C反应蛋白0.6mg/L、钠133mmol/L↓、尿酸341μmol/L、尿素6.3mmol/L。诊断为：双肺继发结核并大咯血；给予注射用氨甲环酸、注射用白眉蛇毒血凝眉、脑垂体后叶素注射液18单位止血治疗，效果差。入院后给予介入止血治疗，提示：支气管动脉造影顺利，未见支气管动脉出血；气管镜检查见：右下叶后基地段出血点，未见明显肿物；活检病理：“右下叶后基底段”少许炎性纤维素性坏死组织，抗酸（-）；肺血管重建提示：双侧肺动脉栓塞。给予低分子肝素钠5000单位1/12h，华法令5mg口服1/日，定期复查凝血，根据结果而进行抗凝剂量调整治疗，患者临床症状好转后出院。
2.讨论
肺栓塞是指内源或外源性栓子堵塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征[1]。肺栓塞临床表现多样化、无特异性,其呼吸困难、胸痛、咯血典型的三联征所占比例不到1／3[2]。未经治疗的肺栓塞的病死率25%-30%，由于肺栓塞的发病和临床表现具有隐匿性和复杂性，对肺栓塞的漏诊率和误诊率普遍较高[3]。
本例患者误诊原因如下：①根据患者目前症状、体征及辅助检查②患者30年前曾患“肺结核、结核性胸膜炎”，给予抗结核治疗2个月后停药；临床上有咯血症状；③胸部CT：双肺上叶可见多个结节样及条索状密度增高影，病灶边界清并钙化。双上肺及胸膜下见广泛透亮度增高影，壁薄，边界清晰。纵隔间隙可见数个钙化淋巴结影。④肺栓塞的临床表现具有隐匿性，不具有特异性。⑤对本病认识程度不够，警惕性不高。
本例提示我们：为降低对肺栓塞的漏诊率和误诊率,关键在于提高对肺栓塞的警惕性,提高对肺栓塞的诊断意识,主动发现有引起肺栓塞危险因子的可疑病人。如术后、分娩、骨折、长期卧床、肿瘤、心脏病、肥胖及下肢深静脉炎等,当临床表现突然呼吸因难、胸痛、咯血、发绀等症状时要考虑到肺栓塞的可能,及时进行相应检查，将风险降至最低。
【参考文献】
[1]陆再英,钟南山.内科学[M].第7版．北京：人民卫生出版社,2008,81-85.
[2]王秀华.肺血栓栓塞症的护理研究现状[J].护士进修杂志,2007,22(14)：1309-1311．
[3]程显声.肺血管疾病学.北京：北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社,1993:179-195.