张国炳1陈峻严2
（1福建医科大学附属第二医院急诊科362000）
（2福建医科大学附属第二医院神经外科362000）
【摘要】目的探讨威斯康星卡片分类测验在额叶外伤后认知障碍检测中的应用价值。方法应用威斯康星卡片分类测试（WCST）及洛文斯顿作业疗法认知评估量表（LOTCA）为120名健康对照组和104名轻中度额叶挫裂伤病例组治疗后3-6月时的认知功能进行测试，比较2组测验结果。结果（1）实验组与对照组在年龄、性别、受教育程度等差异均无明显统计学意义（P均＞0.05）；（2）除视知觉、空间知觉、动作运动之外，实验组LOTCA、WCST各分项在与对照组比较时均有显著意义；（3）相关性分析表明，WCST中持续性应答数、持续性错误数、完成第一个分类所需应答数与LOTCA各项呈负相关，概念化水平百分数、完成分类数与LOTCA各项呈正相关。结论WCST可作为认知功能的检测工具应用于额叶挫裂伤患者，但其应用仍有一定的局限性。
【关键词】额叶挫裂伤认知功能障碍WCSTLOTCA
【中图分类号】R741.04【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）12-0079-02
额叶挫裂伤是一种神经外科临床上常见的颅脑损伤，许多患者伤后遗留下不同程度的认知功能障碍。目前常用的认知功能测评方法为使用多维度神经心理测试量表，如MMSE(简易智力状态检查量表)、LOTCA（洛文斯顿作业疗法认知量表）、WCST（威斯康星卡片分类测验）、MoCA（蒙特利尔评估量表）等；其中WCST作为一种单项神经心理测定方法[1]，已被证明能够较敏感的检测有无额叶局部脑损害，但目前国内仅大部分应用于精神心理疾病患者的测试。本研究通过对104例额叶挫裂伤患者和120例健康体检人员进行WCST和LOTCA（第二版）测试比较，探讨其在脑外伤领域的应用价值。
1、临床资料和方法
1.1一般资料
本院2011.2-2012.9因脑外伤收住我院患者104例为实验组，其中男78例，女26例，年龄37.39±15.25岁，教育年限10.50±3.77年。患者符合以下诊断标准：(1)头颅CT检查提示单(双)侧额叶脑挫裂伤，或合并颅底骨折、少许蛛网膜下腔出血；(2)1997年全国第2次颅脑损伤学术研讨会上修订的国内公认的关于颅脑轻、中度损伤评定标准(3)外伤后未行手术，经保守治疗；(4)年龄为10岁至70岁，小学以上文化程度；(5)均为右利手；(6)出院时神志清楚，复查CT影像见挫裂伤灶基本吸收，无脑积水等表现；(7)认知评定前10天内未服用任何抗精神病药物；对照组选取来我院体检中心参与健康体检的正常健康人士120例（男91，女29），年龄39.00±12.58岁，受教育年限10.89±3.22年。两组患者在年龄、性别等一般情况方面无统计学差异（P>0.05），具有可比性。
1.2认知功能测评
本测验于患者治愈出院3-6个月返院复诊时进行。（1）洛文斯顿作业疗法认知评估量表（LOTCA）第二版，包括6大类共26道题，总分115分，另有附加项（+4）分。受试者以回答问题、完成动作、描述、搭积木、画图等方式进行测试，附加项为注意集中力，由评定者通过对评定过程中受试者注意力集中情况的观察对其进行评分。（2）威斯康星卡片分类测试（WCST）。我们记录持续应答数、持续错误数、完成分类数、概念化水平百分数和完成第一个分类所需应答数5个指标。
1.3统计学处理
计量资料以(MEN±sd)表示，检验水准为α=0.05，双侧检验。数据处理采用SPSSl8.0软件包。t检验用于实验组和对照组间LOTCA评分、WCST评分的比较。WCST和LOTCA的相关性采用直线相关分析。
2、结果
实验组患者出院后3～6个月时LOTCA总分、定向力、视运动组织、逻辑思维、注意集中力、持续性应答数、持续性错误数、概念化水平百分数、完成分类数、完成第一个分类所需应答数均显著低于对照组（P＜0.05），而视知觉、空间知觉、动作运动的得分与对照组比较无统计学差异（P>0.05）。
表1，实验组与对照组认知功能评定结果
测试项目实验组(n=104)对照组(n=120)t值P
LOTCA评分总分111.05±8.17117.70±2.47-7.990.000
①定向力15.38±1.4815.83±0.56-2.930.004
②视知觉15.97±0.1715.99±0.91-1.150.250
③空间知觉11.84±0.8512.00±0.00-1.960.052
④动作运用11.96±0.1911.91±0.29-1.640.104
⑤视运动组织25.80±2.9927.63±0.89-13.560.000
⑥逻辑思维26.49±3.7230.38±1.19-10.240.000
⑦注意集中力3.61±0.673.92±0.28-4.390.000
WCST评分
①持续性应答数（PR）26.30±10.3117.72±5.187.6850.000
②持续性错误数(PE)5.86±4.192.88±1.386.9230.000
③概念化水平百分数
(PCLR)56.91±13.2071.66±9.24-9.5430.000
④完成分类数（CC）4.59±1.675.85±0.66-7.2460.000
⑤完成第一个分类所18.44±6.1313.54±2.517.6170.000
需应答数（TCFC）
3、讨论
国外一些研究发现额叶损伤患者的认知功能存在一定程度的障碍[2，3]，不仅会导致患者工作和生活自理能力的缺失，也给家庭及社会造成沉重的负担，因此对额叶外伤后认知功能障碍的研究愈来愈受到国内外学者的重视。但目前国内的认知测评工具种类繁多，并没有统一的标准，各有利弊，使得在临床中选择何种测评工具也成为一个潜在的问题。
WCST是目前公认的、能敏感地反映执行功能的神经心理学测验[4]。首先由Berg于1948提出，后由Heaton于1981年进行了扩充和发展，用于检测正常人的抽象思维能力,后来发现它是为数不多的能够较敏感的检测有无额叶局部脑损害的神经心理测验之一，尤其是对额叶背外侧部病变较为敏感。它所测查的是根据已往的经验进行分类、概括、工作记忆和认知转移的能力。本实验选取记录持续性应答数、持续性错误数、概念化水平百分数、完成分类数及完成第一个分类所需应答数5个指标。其中持续性错误数是WCST所有指标中提示有无脑损害以及是否有额叶局灶性损害的一项最好指标，反映认知转移能力；持续性应答数反映概念形成、校正的利用和概念的可塑性等方面的问题，提示额叶功能损伤；概念化水平百分数反应概念形成的洞察力；完成分类数提示认知功能；完成第一个分类所需应答数反映抽象概括能力，特别是最初概念形成能力。洛文斯顿作业疗法认知评估量表（LOTCA）是一套标准化的神经心理学检查方法，具有信度效度高，内容丰富，用时少等优点，已广泛用于颅脑损伤患者认知功能障碍的特异性评估。
同时，本研究发现WCST也存在的缺陷。首先，WCST仅能得出分项指标，缺乏等级划分标准，尚不能作为区分轻、中、重度智能缺损的有效依据，故在临床使用时必须设立对照组，方能选择相同的分项指标进行对比；其次，若患者认知功能障碍较明显，执行能力严重缺陷，则无法完成测试，无法得出具体指标；第三，对于认知功能损害较轻的患者，在完成一次WCST测试并辨认出其中规律时，再次行WCST测试，其结果必然较前显著改善，使得前后对比的意义降低；第四，对于文化程度较低或年长、色盲的患者，无法独立操作电脑软件进行测试，若需借助第三者帮助完成测试，则可能影响测试结果的客观性和准确性。
综上所述，WCST可作为认知功能的检测工具之一，但其应用仍有一定的局限性。希望通过进一步深入研究，完善WCST的测试指标，更加准确、快捷的反应受试者的认知功能，更加广泛、有效的应用于临床。
参考文献
[1]刘哲宁.Wisconsin卡片分类测试的临床运用.国外医学精神病学分册[J],1999,26:6-9.
[2]胡昔权,窦祖林,万桂芳等.脑卒中患者认知功能障碍的发生率及其影响因素的探讨[J].中华物理医学与康复杂志,2011,25(4):219-222.
[3]徐存理,李宪章,柴修良等.听觉P300认知电位在脑梗死性痴呆诊断中的价值定量研究[J].中华物理医学与康复杂志,2000,22(3):136-138.
[4]杭荣华,许亚军,谢海烽,等.威斯康星卡片分类测验用于颅脑损伤者认知功能障碍鉴定.法医学杂志[J],2011,27(5):347-349.