论文摘要
娠期糖尿病（GDM）是妊娠期常见的并发症之一,可使孕产妇、胎儿产生羊水过多、妊娠期高血压疾病、巨大儿或胎儿生长受限、胎儿宫内缺氧甚至死胎等,新生儿易发生呼吸窘迫综合征、低血糖、低钙血症、低镁血症、红细胞增多症及高胆红素血症等严重的并发症,并且其子代将来患糖耐量降低,儿童期肥胖、神经心理失调等风险性也增加,虽然GDM孕妇多数产后糖代谢异常能恢复正常,但将来发生糖尿病（DM）的危险性明显增加。GDM近年来发生率逐年上升,约占全部妊娠的7%,由于种族、确诊方法及标准的不同,其发病率为1%～14%。据报道,中国目前GDM发生率为1.31%-3.75%。其持续增长的流行病学趋势已构成严重的公共卫生问题,在国内外产科界正受到越来越多的关注。GDM的病因及发病机制目前尚不明确,多数学者认为是遗传和环境两大因素的结果。本课题将从流行病学、基因等方面对其发病进行探讨。目的:（1）揭示本地区GDM发病的相关因素,包括危险因素和保护因素,为该病的病因研究提供线索,为该病的预防控制提供依据。（2）测定本地区人群GDM的易感基因和保护基因,为探索发病机制,制定合理的预防、治疗方案寻找依据。（3）通过测定胎盘部位APNmRNA和AdipoR1/2mRNA的相对表达量在GDM病理状态下的变化趋势,分析其与新生儿体重、新生儿PI之间的关系。（4）检测GDM患者血硒及胎盘硒水平变化,探讨妊娠妇女血硒及胎盘硒水平变化与GDM对患者胎盘组织形态学改变的作用。方法:（1）相关因素调查,采用病例对照1∶2配比设计,选择2005年8月至2007年12月在山西医科大学第一附属医院住院分娩的山西籍孕妇经筛查符合GDM诊断标准者为病例组,在同期筛查中选择非GDM孕妇作为对照组。配比条件:年龄±2岁、籍贯均为山西籍且本地居住20年以上。依据α=0.05,β=0.1,估计平均OR值3.0,对照组因素暴露比例0.2,估计样本量:病例组72人,对照组144人,采用单因素及多因素条件logistic回归计算OR值及95%可信区间。（2）用EDTA抗凝方法收集39例GDM组和42例对照组的静脉血,用饱和酚-氯仿方法提取基因组DNA,以顺序特异引物聚合酶链反应技术（polymerise chainreaction-sequence specific primers,PCR-SSP）扩增部分HLA-DR、DQ、DA部分等位基因,依据实验室工作实际及统计分析要求,随机选取病例及对照组各送30例测序。利用SPSS统计软件,采用χ2检验比较两组间的基因频率差别,P＜0.05认为有统计学意义。（3）收集26例GDM组和30例对照组的胎盘组织,-70℃保存。采用逆转录一聚合酶链反应（reversetranscription PCR RT—PCR）技术,检测30例正常妊娠及26例GDM两组胎盘APNmRNA和AdipoR1/2 mRNA的表达,对其进行半定量分析,研究APNmRNA和AdipoR1/2mRNA在GDM病理状态下表达水平的改变,利用SPSS统计软件,数据用均数标±准差表示,采用t检验,P＜0.05认为有统计学意义。（4） 30例GDM组和30例对照组妊娠妇女,于产前采集空腹静脉血,分娩时收集胎盘组织,采用2,3-二氨基奈（DAN）荧光法及5,5-二硫代双（二硝基苯甲酸）直接法,分别检测血硒和胎盘硒水平及全血谷胱甘肽过氧化物酶（GSH-Px）的活性,并对GDM组及对照组各10例胎盘组织进行病理学观察。利用SPSS统计软件,数据用均数标士准差表示,采用t检验,P＜0.05认为有统计学意义。结果:（1） DM家族史（OR=3.006;95%CI1.672～5.401）、孕前体重指数（OR=2.549;95%CI1.420～4.579）、孕期增重过多（OR=1.853;95%CI1.044～3.292）、巨大儿生育史（OR=2.997;95%CI1.175～7.639）、孕期运动（OR=0.447;95%CI 0.251～0.797）、平衡饮食（OR=0.538;95%CI0.290～0.998）等因素是GDM的独立影响因素,其中有意识适当的体育锻炼、平衡饮食为保护因素,其他均为危险因素。最终进入主效应模型的因素是:DM家族史（OR=2.997;95%CI1.175～7.639）、孕前体重指数（OR=2.939;95%CI1.193～7.241）、孕期增重过多（OR=1.841;95%CI1.143～2.966）、孕期运动（OR=0.393;95%CI0.220～0.703）。（2） A:HLA-Ⅱ类基因频率在两组间有差异,与以往报道一致;B:GDM组中,HLA-DRB1*0301（χ2=4.855:P=0.028）、DQB1*0201（χ2=4.667;P=0.031）基因频率显著高于对照组（38.5%vs16.7%;28.2%vs9.5%,P＜0.05）,差异有统计学意义;GDM组中,HLA-DQA1*0103基因频率显著低于对照组（7.7%vs14.3%,P＜0.05）,差异有统计学意义。（χ2=6.740;P=0.009）;而GDM组中DQA1*0501基因频率高于对照组,但两者相比差异无统计学意义（χ2=0.509;P=0.476）。（3） A:APNmRNA和AdipoR1/2 mRNA表达于胎盘组织;B:GDM组新生儿的出生体重（t=4.667;P=0.031）、新生儿PI（t=4.667;P=0.031）,均高于对照组,有统计学意义;C:GDM组APN mRNA的表达水平显著低于对照组（0.7565±0.19 vs1.1653±0.17,P＜0.05）差异有显著的统计学意义;GDM组AdipoR1 mRNA的表达水平与对照组差异无显著的统计学意义（2.0789±0.67 vs1.9843±0.68,P＞0.05）:GDM组AdipoR2 mRNA的表达水平与对照组差异具有显著的统计学意义（1.5788±0.36vs1.1883±0.25,P＜0.001）;D:GDM组胎盘APN mRNA的表达水平与新生儿出生体重（r=-0.959,P＜0.001）、PI（r=-0.477,P＜0.001）呈负相关,对照组胎盘APN mRNA的表达水平与其新生儿出生体重（r=-0.775,P＜0.001）、PI（r=-0.662,P＜0.001）呈负相关。两组合并后,胎盘APN mRNA的表达水平与新生儿出生体重（r=-0.915,P＜0.001）、PI（r=-0.641,P＜0.001）均呈负相关。两组AdipoR2 mRNA的表达水平与新生儿出生体重（分别为:r=-0.276,r=-0.281,P均＞0.05）、PI（分别为:r=-0.143,r=-0.155,P均＞0.05）无明显相关性。（4） A:GDM组孕妇血硒、胎盘硒及血GSH-Px活性分别为（0.0620±0.0224mg/L）、（0.4854±0.0857mg/L）、（68.20±15.91）活力单位明显低于对照组（0.0783±0.0209mg/L）、（0.5473±0.0842mg/L）、（80.36±12.68）活力单位,差异有显著统计学意义（P＜0.01）。B:孕妇血硒水平与GSH-PX活性呈显著正相关（r=0.714,P＜0.001）。C:GDM组孕妇血硒与胎盘硒含量成显著正相关（r=0.639,P＜0.001）,对照组血硒与胎盘硒水平无明显相关。D:光镜下观察GDM组胎盘的病理改变主要为:绒毛水肿,干绒毛小动脉管壁增厚,管腔狭窄,合体细胞结节增多,细胞滋养叶细胞及血管合体膜形成增加;对照组未见明显上述病理改变。结论:（1） DM家族史、孕前体重指数、孕期增重过多、巨大儿生育史、孕期运动、平衡饮食等因素是GDM的独立影响因素,其中有意识适当的体育锻炼、平衡饮食为保护因素,其他均为危险因素。（2） HLA-DRB1*0301、DQB1*0201基因可能为该地区GDM的易感基因:而HLA-DRA1*0103基因可能为此地区人群的保护基因。（3） A:胎盘组织中存在APNmRNA和AdipoR1/2mRNA的表达;B:GDM组胎盘组织APNmRNA表达水平低于对照组,提示胎盘组织APN mRNA的表达同样受到GDM病理状态的影响,在GDM时AdipoR1mRNA的表达水平无明显改变,而AdipoR2mRNA表达水平显著高于对照组,提示在胎盘局部APN可能主要通过AdipoR2发挥生物学效应。C:APNmRNA的表达水平与新生儿体重与PI呈负相关性;AdipoR2mRNA的表达水平与新生儿体重与PI无明显相关性。胎盘部位APN及AdipoR与母婴代谢之间的关系有待进一步探讨;（4） A:血及胎盘组织中硒的缺乏及GSH-Px活性的下降可能与GDM的发生有关;B:硒是抗氧化物酶-谷胱甘肽过氧化物酶（GSH-Px）的活性成分,GDM患者胎盘硒水平降低,可导致胎盘GSH-Px活性下降,发生脂质过氧化反应,破坏胎盘生物膜结构,可能与GDM患者胎盘组织病理改变有关。
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