中国医疗保险制度实施中的违规行为研究

论文摘要

随着政府财政体制改革的深化,以及全面贯彻落实科学发展观和努力推进和谐社会建设的进程,我国的医疗保险业也进入了一个新的历史发展时期。然而,近年来中国医疗保险制度实施中的违规行为却呈上升趋势,并且越来越形式多样,危害严重。这种违规行为不仅造成了大量医疗保险基金的流失,而且使参保人的合法权益也难以得到有效保障,带来了新的社会不公平,不利于社会的和谐与稳定。因此,针对这一问题的研究,不仅具有一定的理论价值,而且具有很强的现实意义。本文主要采用了文献分析法和对比分析法,列举了医疗保险制度实施中出现的违规行为,阐述了医疗保险制度实施中违规行为造成的负面影响,研究了医疗保险制度实施中大量违规行为出现的背后原因,借鉴了美、英、日等国家医疗保险制度实施中的管理经验,结合我国基本国情,提出了规避中国医疗保险制度实施中违规行为的有效途径,希望能为医疗保险制度的顺利实施和和谐社会的构建尽一份力。

论文目录

• 内容提要
• 引言
• 第1章 中国医疗保险制度实施中存在的违规行为
• 1.1 医疗机构方面
• 1.1.1 过度医疗服务
• 1.1.2 医务人员违规治疗
• 1.2 药店方面
• 1.2.1 对持卡人身份不进行确认
• 1.2.2 以药换药，串换药品
• 1.2.3 用医保卡购买非医保范围内的药品或生活用品
• 1.3 参保人员方面
• 1.3.1 医患联手套取医疗保险基金
• 1.3.2 以药换钱
• 第2章 中国医疗保险制度实施中违规行为的负面影响
• 2.1 造成了医疗保险基金的大量流失
• 2.2 影响了医疗保险制度的顺利实施
• 2.3 带来了新的社会不公与社会矛盾
• 第3章 中国医疗保险制度实施中违规行为形成的原因
• 3.1 制度设计自身存在缺陷
• 3.1.1 方案设计时没有考虑针对违规行为应该如何规避
• 3.1.2 方案的形成缺乏充分的讨论和研究
• 3.1.3 试点不充分导致未能形成有效的试错和纠错机制
• 3.1.4 没有充分注重决策的民主化和科学化
• 3.2 医疗保险监管乏力
• 3.2.1 医疗保险经办机构工作人员的素质有待提高
• 3.2.2 有效的医疗保险监管体系还未形成
• 3.2.3 医疗保险管理制度执行不到位
• 3.2.4 医疗保险相关法律制度建设滞后
• 3.3 个人道德意识观不强
• 第4章 国外医疗保险制度实施中违规行为的治理及借鉴
• 4.1 美国——严格法律先行的医疗保险模式
• 4.2 英国——高度自律为基础的管理式医疗保险模式
• 4.3 日本——行政手段为主、强调个人责任的医疗保险模式
• 第5章 规避中国医疗保险制度实施中违规行为的有效途径
• 5.1 医保卡制度体系的合理化
• 5.2 违规惩戒制度的严明化
• 5.3 医保监管制度的公示化
• 5.4 医保法律制度的先行化
• 5.5 医保管理机制的完善化
• 5.6 医保监管机构的独立化
• 结语
• 注释
• 参考文献
• 后记
• 中文摘要
• ABSTRACT