姜玉祥（哈尔滨市第二医院150000）
【摘要】致临床未能获得预期的药物疗效，甚至产生出乎意料的药物毒、副反应。因此临床医师不仅要熟知各种疾病的病理生理过程及药物进入人体的生物药剂学、药动学、药效学，以至药物治疗学阶段，而且要深入了解两者相互作用、相互影响的结果。
【关键词】
【中图分类号】R969【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）38-0177-02
肾脏疾病和其他疾病一样，其中绝大多数内科范畴的疾病均以药物治疗为主，甚至某些病种(如肾病综合征)对药物(如糖皮质激素)的反应，直接关系到它的预后。同样也和其他疾病一样，肾脏疾病中的病理生理过程也影响着药物治疗学的正常进程，从而影响药物的疗效及毒、副反应的产生。因为多数药物及其代谢产物主要或部分经肾脏排泄，肾功减退可影响药物及其代谢产物的排泄；而血透或腹透则会增加药物的清除。
1肾脏病对治疗药物种类选择
肾脏病与其他疾病一样，治疗药物的选择基于疾病的本身，当然更基于临床诊断的正确。但由于肾脏在药物治疗学中的特殊作用，故肾脏病病人选择治疗药物应遵循下列原则。
1.1无肾毒性，或肾毒性较小
肾脏对药物和对毒物一样，具易感性，究其原因，不外乎：①肾血流量高(占心排出量的25％左右，而肾脏的重量仅占体重的0.4％，即100g肾组织的平均血流量为300～400ml／min，相当于肝组织血流量的3～4倍)，血中药物多经肾脏滤过；②肾脏的反流倍增机制使肾髓质部(尤其是近乳头部)的药物浓度更高；③肾小球毛细血管内皮细胞和肾小管上皮细胞表面积极大，接触药物的机会很多；④肾组织代谢活性高，含有多种酶，其可受某些药物的抑制，从而影响肾组织的代谢及功能；⑤肾小管管腔液中的药物可高于任何一种体液，且可通过上皮细胞转运，损害肾小管上皮细胞；⑥尿pH值的改变，可影响多种药物的溶解性，甚至使其成为结晶体，在肾小管中沉积，进而阻塞肾小管；⑦鉴于肾小球结构的特殊性，致药物作为抗原或半抗原所形成的免疫复合物，沉积于肾小球造成肾损害。至于药物肾毒性的机制一般指药物的细胞毒作用，该毒性作用的严重程度与药物剂量的大小和用药时间的长短密切相关。至于药物通过变态反应致全身产生过敏反应(如青霉素所致之过敏性休克)，或肾脏局部产生过敏反应(如药物性间质性肾炎)，或由于药物过敏所致的某些系统性疾病及其肾损害(如紫癜性肾炎)，均应归属于药物过敏范畴，当然，对于已有肾脏病的病人，亦应尽力避免使用已知易通过免疫反应损害肾脏的各种药物。
1.2药物本身或其代谢产物以肝、胆、肠道为主要排泄通道；或双通道排泄
由于肾脏疾患，特别是慢性肾脏病常伴有不同程度的肾功能减损，易造成以肾脏为主要排泄通道药物的蓄积中毒，特别是那些需长期服用的药物。如对伴发高血压的肾脏病病人宜选用双通道排泄的福辛普利(蒙诺)、贝那普利(洛汀新)等。
2肾脏病对给药途径选择的影响
2.1肾脏病对“常用”给药途径的损害及其原因
消化道的损害最常见于慢性肾衰病人，表现为自口腔至结肠，甚至直肠的炎症和(或)小溃疡，还可并发继发性细菌感染。其机制乃由于尿素在消化道中经常居菌分解而生成氨，从而刺激胃肠等处粘膜产生化学性炎症。临床表现轻重不等，从食欲不振、畏食、拒食至恶心、呕吐，甚至滴水难进。这类病人常拒绝接受口服给药；另外，上述病理状况也影响某些药物按正常的规律吸收，更有一些原有一定消化道反应的药物，不仅可加重上述消化道症状，甚至诱发消化道出血。
2.2非胃肠道给药途径的损害
2.2.1尿毒症病人皮肤异常诸如皮肤干燥、瘙痒，并在皮肤上出现“尿素霜”。后者系由于汗液蒸发后增多的尿素析出沉积的结果。皮肤干燥可能是皮肤瘙痒的病因之一；而皮脂腺及汗腺萎缩及全身脱水致使皮肤干燥。目前认为皮肤瘙痒的主要病因在于继发性或三发性甲状旁腺功能亢进。
2.2.2尿毒症病人的出血倾向，以及由于代谢障碍和营养不良造成血管壁结构脆弱所导致的血管脆性增加，也为非胃肠道给药增加了困难。
3肾脏病对药物剂量的影响
3.1肾脏病对药物剂量最经典的影响
莫过于肾功能不全时，由于降低了药物的清除排泄(实质上是改变了正常的药动学模式)，则必须减少药物的摄入剂量。其影响的程度，取决于药物本身的清除方式。如以肾脏清除为主要或惟一的清除方式，则影响甚大；如以胆道为主要清除途径，或双通道排泄，则影响较小。
3.2肾功能不全对药物剂量的影响
主要是对药物维持量(每次量)及每日的药物总量的影响，而药物负荷量(药物首剂量)，如病人细胞外液容量正常，则与肾功能正常者相同。常用药物剂量的计算方法如下。
肾衰时减少药物总量的方法有：一为延长给药间歇时间而每次药物剂量不变，二为减少每次药物剂量，但不改变给药间歇时间。前者是一种简便方法，这种方法特别适用于那些治疗浓度范围广和血浆半寿期长的药物，其计算公式为：间歇剂量＝正常间歇剂量／Df。这种方法在使用标准或正常剂量时，有可达到治疗浓度及便于计算的优点。
4肾脏病对药物疗效的影响
“疗效”是病人企盼的福音，是医师用药的目的。并非选择了应选择的药物、给药途径，合适药物剂量，即能产生预期的疗效。疗效与药物作用部位的浓度和药物的敏感性有关。肾脏疾病，尤其是其中的肾衰，可通过多种疾病状态，诸如水肿、低白蛋白血症、酸中毒等改变Vd，从而改变作用部位的药物浓度，而影响药效。
综上所述，肾脏病通过其本身的各种疾病状态，影响药物的选择、给药途径、药物剂量以及药物的疗效，以至毒、副反应的发生。作为医师，除应熟知各种肾脏病的疾病状态、治疗原则、具体治疗方法等外，还应掌握药物治疗学的基本知识以及临床药理学的主要内容，以便根据各种肾脏病的具体疾病状态用药，提高药物疗效，减少毒、副反应。
参考文献
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