论文摘要
主要内容目前,我国正积极建立和完善新型农村合作医疗制度,其中一个非常重要的部分即为筹资。资金是社会医疗保险制度正常运转的首要环节和基本物质保证。我国农村社会医疗保险制度至今尚未建立起来,其中主要原因是尚未建立科学合理的资金筹集机制而导致的资金匮乏。本文从新型农村合作医疗筹资机制运行的效果出发,探讨了我国新型农村合作医疗筹资机制在制度设计和运行过程中存在的问题,并提出了相应的改革建议。本文希望借此写作,为我国建立和完善新型农村合作医疗筹资机制起到些许的推动作用。除导论外,全文总共有四章。第一章主要探讨了两个基本的理论问题,一是农村合作医疗保险的产品属性及提供方式,二是新型农村合作医疗筹资机制的设计理念和设计要素。文章以公共产品理论为基础,按照公共产品的三个特征(即效用的不可分割性、消费的非竟争性和收益的非排他性)对农村合作医疗保险的产品属性进行了界定。本文认为农村合作医疗保险具有效用的不可分割性、受益的非排他性、消费的竞争性和受益的外部性,因此可将其纳入准公共产品的范围,在提供方式上宜采取混合提供的方式,即由政府、市场和使用者多方筹资来保证农村合作医疗保险的有效供给,这是在建立新型农村合作医疗筹资机制的过程中应把握的一条重要理念。除此而外,合作医疗筹资的公平性、合作医疗筹资的性质、合作医疗筹资模式的多元化也是构建新型农村合作医疗筹资机制的逻辑起点和基础。筹资机制设计理念的最终确立主要还是通过筹资机制的三要素(筹资渠道、筹资水平、筹资方式)的合理设计来体现的。为了实现这三要素在设计上的合理性,本章节在最后讨论了该三要素应遵循的设计思路。第二章具体地考察了农村合作医疗制度及其筹资机制的整个发展演变过程,运用制度变迁理论对传统合作医疗筹资机制在改革开放前后两个不同时期的发展绩效进行了对比分析,从传统合作医疗筹资机制的得与失中揭示了一个有效的筹资机制的运行必须依托制度环境来构建主体、组织和制度三要素的优化组合。通过对农村合作医疗制度及其筹资机制变迁过程的具体考察,可以明显地看到合作医疗的筹资机制能否与制度环境相契合,并随着制度环境的变化而变化,是合作医疗制度能否顺利发展的最为关键的因素。合作医疗筹资机制在计划体制时期和市场化转型时期表现出两种不同的发展绩效,也充分反映了其在不同体制下的两种适应状态。在改革开放之前,传统合作医疗筹资机制实现了与计划体制的高度融合,具体表现以下三方面:(1)强大的集体经济为合作医疗获得相对稳定的资金来源提供了制度上的保证;(2)计划经济时期的农村合作医疗筹资机制虽然倡导自愿参加的原则,但当时强大的行政动员力量和以人民公社为基础的体制造成了事实上的强制性,所以该时期的农村合作医疗在自愿的基础上实现了广泛的参与率,成功地避免了因健康人群不参与而导致高风险参与者集中的逆向选择问题,使大多数农民都得到了医疗保障;(3)在计划经济体制下,政府控制了医疗服务和药品资源配置的权力,并实施低价供给策略,从而使得困扰全世界医疗体制的供方诱导下过度消费的问题基本被消除,并因此在很大程度上消除了合作医疗筹资需求膨胀的压力,保证了以集体投入为主的合作医疗筹资机制持续稳定地运行。在此之后,市场化的改革却与传统的合作医疗筹资机制发生了强烈的冲突,主要表现在以下四方面:(1)家庭联产承包责任制的推行极大地削弱了集体经济组织的经济力量,使传统合作医疗筹资机制丧失了主要的经济支持;(2)传统合作医疗在失去了集体经济这一主要经费来源以后,又不能从政府得到充足的财力支持,从而演变为以个人集资为主的筹资模式。在农民收入有限的情况下,该种筹资模式难以分担农民因大病所因引起的沉重经济负担,最终也削弱了农民参加合作医疗的积极性;(3)改革开放以后,中国医疗服务递送体系不可逆转地走向市场化,供给方诱导下过度消费问题加剧了医疗保障基金平衡的困难;(4)传统合作医疗筹资机制在市场化条件下从强制性向自愿性回归,不可避免地引发逆向选择问题,这也危急到合作医疗的可持续发展。在本章的最后,笔者探讨了合作医疗筹资机制的制度安排应该在哪些重要方面实现与所处制度环境的紧密融合。文章认为一个有效的筹资机制的运行必须依托制度环境来构建主体、组织和制度三要素的优化组合:(1)从主体要素来看,在由政府、集体和农民构成的资金来源结构中,应依据各筹资主体的筹资能力选择核心的筹资主体,使其承担主要的筹资责任并激励其他的筹资主体;(2)从组织要素来看,农村合作医疗筹资机制的具体实施必然涉及到向筹资主体尤其是农民群众进行资金的征缴问题,如何发动千家万户的农民参与合作医疗,以较小的筹资成本实现农民应缴保费的到位,构建高效率的组织体系是解决这一问题的组织保证;(3)从制度要素来看,农村合作医疗筹资机制的制度设计是整个机制构造中最为重要的组成部分,其设计的完善性和恰当性直接关系着整个机制的效用发挥。第三章主要从参合率水平、筹资渠道、筹资水平和筹资方式这四方面对新型农村合作医疗筹资机制的运行状况进行了分析和探讨。我国总体参合率处于较高的水平,但这主要是地方政府在试点初期大力宣传和推动的结果,农民自身的参合意愿并不高。本章从农民的自身条件出发,研究了制约农民参合意愿的诸多因素,得出的结论是:(1)受益面窄、受益水平不高,这是影响农民参合意愿的首要原因;(2)对新型农村合作医疗的认知程度不高是影响参合意愿的重要原因;(3)年龄和健康状况、对管理机构的信任程度低也阻碍部分农民参合。本章对政府、集体和农民这三个基本筹资渠道的资金供给能力进行了分析,并在此基础上分析了各筹资渠道出资比例的合理性,认为无论是从全国范围来看还是从地区范围来看,出资比例在政府、集体经济和农民个人之间的分布是比较合理的。文章以理想人均筹资额为标准,指出我国现行的筹资水平整体偏低,并分析了中部地区筹资标准未达到政策规定的标准的主要原因:(1)中央财政的补助资金没有及时到位;(2)中央财政对农民的补助只是笼统地按照试点地区的地理位置、农业人口多少来决定,而不考虑试点地区地方财政的实际能力、农民的实际收入水平,就会使一些虽然不符合补助条件但实际经济水平低、地方财政不富裕的地区降低筹资水平;(3)省级政府往往不考虑试点县的贫富差距和财力强弱,对各试点县均采用一刀切的补贴模式,就使财力较弱的县市须承担相对更重的财政负担。一旦地方财政收支能力与补贴责任的不均衡的矛盾发生激化,必然难以完成筹资任务,导致筹资水平的降低。本章分别对上门收取、协议委托、滚存式筹资三种主要的筹资方式进行了详细地探讨,并指出由于每种筹资方式都有不同的社会基础和实施条件,会受到多重因素的影响,所以各试点县(市)应从各自的现实条件出发,选择恰当的筹资方式。从对新型农村合作医疗运行的成效来看,我国尚未建立起长效、稳定的新型农村合作医疗筹资机制,因此本文在第四章中提出了改进和完善现行新型农村合作医疗筹资机制的政策建议:(1)通过增加政府筹资力度、改变筹资顺序、合理调整给付结构等诱导性制度缓解自愿筹资的不利影响;(2)从强化上级政府的筹资责任、建立健全规范的新型农村合作医疗专项转移支付制度、开辟新的辅助性的筹资渠道这三方面来强化筹资渠道的稳定性;(3)确定科学的合作医疗筹资水平必须理顺两个关系,一是参合率与筹资水平的关系,二是医药费用支出水平与筹资水平的关系。为了满足不同农民对医疗服务的不同需求,应建立多层次的筹资水平,并保持筹资水平的动态合理增长;(4)由于每种筹资方式都有不同的社会基础和实施条件,会受到多重因素的影响,所以各试点县(市)应从各自的现实条件出发,选择恰当的筹资方式。主要贡献本文通过阅读、消化、借鉴和参考一系列研究成果,详细考察了我国传统农村合作医疗筹资机制的历史变迁,从中总结出筹资机制的制度安排对制度环境的适应性是制约合作医疗发展的关键因素,并在此基础上探讨了应在哪几个方面提高筹资机制的制度安排对制度环境的适应性,为新型农村合作医疗筹资机制的建立和完善提供了一定的方向指导。本文对我国新型农村合作医疗筹资机制的运行状况进行了较为全面和系统的研究,揭示了当前看似理想的参合率水平背后的隐患,对影响农民筹资意愿的诸多因素进行了具体地剖析。通过定性分析和定量分析相结合的方法,本文对我国农村合作医疗各筹资渠道的资金供给能力和出资比例状况进行了宏观上的评价。对中部地区筹资水平不达标这一事实,本文对造成这一事实的原因进行了较为深入地分析并提出了相应的改进建议。本文对筹资方式这一关系到新型农村合作医疗筹资机制可持续发展的重要环节给予了高度的重视,以三种主要的筹资方式为例,从优缺点、适用条件等方面进行了探索。
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